後期高齢者医療制度の短期人間ドック助成事業
更新：2024年4月1日
四街道市後期高齢者医療保険では、被保険者の健康保持増進を図るため、短期人間ドックの費用助成（脳ドックのみの受検は対象外）を行っています。
助成を希望する人は、所定の方法により申請をしてください。
注釈：短期人間ドックの費用助成を受けた人は健康診査を受診したものとみなすため、市に人間ドックの受検結果が保管されます。
助成を受けることができる人
1．受検日に本市の住民基本台帳に記載されていること
2．受検日に千葉県後期高齢者医療広域連合の被保険者であること
3．当該年度の市国民健康保険短期人間ドックの費用助成を受けていないこと
4．当該年度の特定健康診査または健康診査を受診していないこと
5．後期高齢者医療保険料を滞納していないこと
国民健康保険（40歳以上75歳未満の人）にご加入されてい人は、このリンク先のページをご覧ください。
助成額について
- 短期人間ドックの助成額は、受検費用の7割（25,000円を限度）
- 助成は、年度内1回となります。
申し込みから検査まで
1.各自、医療機関で短期人間ドックの予約をしてください。
2.受検日の約1か月前までに下記の方法のいずれかにより、国保年金課に申請手続きをしてください。
なお、事後申請は一切受け付けませんのでご注意ください。
（1）電子申請
四街道市後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書（word版）(ワード:21KB)をダウンロードし、
次の電子申請フォームから必要事項を入力した申請書を添付して送信してください。
提出はこちら⇒ 電子申請フォーム
（2）郵送申請
四街道市後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書（PDF版）(PDF:42KB)または
四街道市後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書（word版）(ワード:21KB)を印刷し、
記入した申請書を市役所国保年金課に郵送してください。
～送付先～
〒284-8555
四街道市鹿渡無番地
四街道市役所 健康こども部 国保年金課 後期高齢者医療 担当
（3）窓口申請
千葉県後期高齢者医療広域連合の被保険者の資格がわかるものと健康診査受診票（送付されて
いる人のみ）を持参し、窓口で申請書を記入してください。申請書は窓口でお渡しします。
3.受検日の2～3週間前に「承認書」を郵送します。
4-1【検査医療機関で受検する場合】
承認書、問診票（市から郵送するもの）、自己負担金、その他医療機関から
求められている持ち物を持参し受検する。（医療機関で助成金額が差し引かれる）
4-2【検査医療機関以外で受検する場合】
（1）検査当日、自己負担金、その他医療機関から求められている持ち物を持参し、
受検する。（検査料は一旦、病院に支払う）
（2）受検後、「検査結果」、「承認書」、「問診票」、「領収書」を持参し、
国保年金課で助成金の請求手続きをする。（（注釈）検査結果は、仮の報告書では受付不可）
（3）後日、指定口座に助成金が振り込まれる。
◎四街道市後期高齢者医療短期人間ドック助成申請書記入例(PDF:53KB)
申請書の提出にあたっては、記入例を参照し、記入の誤りや漏れがないようご注意ください。
| 検査医療機関 | 住所 | 電話番号 |
|---|---|---|
| 栗山中央病院 | 四街道市栗山906－1 | 043-421-0007 |
| 四街道徳洲会病院 | 四街道市吉岡1830－1 | 043-214-0326 |
| 山王病院 | 千葉市稲毛区山王町166－2 | 043-421-2221 |
| みつわ台総合病院 | 千葉市若葉区若松町531－486 | 043-254-3201 |
| 千葉中央メディカルセンター | 千葉市若葉区加曽利町1835－1 | 043-379-7667 |
| 井上記念病院 | 千葉市中央区新田町1－16 | 043-245-8811 |
| JCHO（ジェイコー）千葉病院 | 千葉市中央区仁戸名町682 | 043-261-2228 |
| IMS Me－Lifeクリニック千葉 （旧名称 千葉ロイヤルクリニック） |
千葉市中央区新町1000 |
043-204-5511 |
| ポートスクエア柏戸クリニック | 千葉市中央区問屋町1－35 |
043-245-6051 |
| 斎藤労災病院 | 千葉市中央区道場南1－12－7 | 043-227-7453 |
| 亀田総合病院附属幕張クリニック | 千葉市美浜区中瀬1－3 CD－2 | 043-296-2321 |
| ちば県民保健予防財団 | 千葉市美浜区新港32－14 | 043-242-6131 |
| 最成病院ヘルスケアセンター | 千葉市花見川区柏井町800－1 | 043-257-8111 |
| 聖隷佐倉市民病院 | 佐倉市江原台2－36－2 | 043-486-0006 |
| 志津南クリニック | 佐倉市上志津原36－5 | 043-462-6616 |
| 佐倉厚生園病院 | 佐倉市鏑木町320 | 043-484-2164 |
| 成田赤十字病院 | 成田市飯田町90－1 | 0476-22-2311 |
| 国際医療福祉大学成田病院 | 成田市畑ケ田852 | 0476-35-5602 |
| セコメディック病院 | 船橋市豊富町696－1 | 047-457-9923 |
注釈1：検査料、検査項目などは、医療機関にお問い合わせください。
注釈2：上記の検査医療機関で受検される場合、検査結果（写）は、医療機関から市に送付されます。
注釈3：上記の検査医療機関以外での受検でも助成の申請をすることができます。その場合には、必ず受検前に申請手続きを行い、一旦検査料を病院にお支払いの上、受検後に請求手続きが必要です。請求期間は年度内です。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
健康こども部国保年金課
電話：043-421-2103（給付管理係）・ 043-421-6125（資格保険税係）・ 043-421-6126（高齢者医療年金係 高齢者医療担当）・ 043-420-7523（高齢者医療年金係 国民年金担当）
