居宅サービス計画作成依頼

更新：2024年6月17日

手続きの名前

居宅サービス計画作成依頼

主な内容

要介護（要支援）の認定を受け、在宅で介護サービスを利用したいときは、居宅介護支援事業所に所属している介護支援専門員（ケアマネジャー）にケアプラン（介護サービス計画）の作成を依頼します。
どの事業所にケアプラン作成の依頼をしたか、届出書を高齢者支援課に提出してください。（届け出の際には、介護保険被保険者証の原本が必要となります）

申請できる人

要支援・要介護認定を受けた人
1の家族
1の担当ケアマネジャー

受付可能期間

常時受付

提出方法

・窓口
・郵送（下記宛先までご郵送ください）
〒284－8555
四街道市鹿渡無番地
四街道市福祉サービス部高齢者支援課賦課給付係

必要な書類

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証
契約書

（注釈1）郵送で申請する場合は契約書のコピーを添付（契約開始日と署名欄が確認できるページのみで可）
（注釈2）郵送で申請する場合で、新しい介護保険被保険者証を担当ケアマネジャーの所属する事業所宛へ送付することを希望する場合は、返信用封筒（切手付）を同封してください。

手数料

なし

備考

・「適用年月日」の欄は、正確に記載してください。
（適用年月日から、当該居宅介護支援事業者にケアプラン作成に係る費用が給付されます。）
・窓口へ申請書を持参した場合、新しい介護保険被保険者証を原則その場で発行しお渡しします。
・郵送で提出した場合、新しい介護保険被保険者証を原則被保険者本人宛に郵送しますが、担当ケアマネジャーの所属事業所宛に送付希望である場合は、申請書に返信用封筒（切手付）を同封してください。