短期人間ドック受検申請書・短期人間ドック助成金償還払申請書兼請求書

四街道市国民健康保険短期人間ドック助成事業

四街道市国民健康保険では、被保険者の健康保持増進を図るため、短期人間ドックの助成事業を実施しています。

1. 受検日に本市国民健康保険に加入していること
2. 受検日に40歳以上75歳未満であること
3. 国民健康保険税を滞納していない世帯に属していること
4. 当該年度の特定健康診査を受診していないこと

午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜、祝日及び年末年始を除く）

くらし＞国民健康保険＞短期人間ドック助成事業の中の「検査医療機関」に載っている医療機関以外でも受検することができますが、その場合は、必ず受検前に申請手続きを行い、一旦、検査料全額をお支払いの上、受検後に「短期人間ドック助成金償還払申請書兼請求書をお使いの上請求してください。

下のリンクをクリックして、この申請書の様式ファイルをダウンロードしてください。