要介護認定等の資料提供について

ケアプランを作成する参考資料として、訪問調査内容及び主治医意見書の内容の写しを交付申請するものです。
情報提供は、当該利用者が情報提供に同意をしている場合に限られます。

（1）「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に記入し、被保険者の担当介護支援専門員が窓口で申請してください。
（2）申請の確認のため、介護支援専門員証と事業所の職員証を提示してください。

（1）要介護認定等の資料提供に係る申出書
（2）介護支援専門員証のコピー
（3）事業所の職員証のコピー
（4）事業所の名称が入った介護保険証のコピー、または、契約書のコピー（居宅サービス計画作成依頼届を四街道市に提出している場合は必要ありません）
（5）返信用封筒（送料分の切手を貼り、資料送付先の宛名を記入）

送付先：〒284-8555　千葉県四街道市鹿渡無番地　福祉サービス部高齢者支援課

上記のリンクをクリックして、ダウンロードし、両面印刷して使用してください。